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Comprendre les remboursements de mutuelles : exemples explicatifs pour découvrir comment les calculer et leurs fonctionnements

Comprendre les remboursements de mutuelles

Comprendre les remboursements des mutuelles exprimées en taux se fait en multipliant les tarifs de base de la sécurité sociale (BRSS) par les pourcentages prévus sur les tableaux de garanties (100, 150, 200 %, etc.). Par exemple, si une mutuelle propose 300 % pour une consultation chez le dermatologue du secteur 1 dont le tarif de base est de 25 €, alors le remboursement se calcule comme suit : 25 € X 3 = 75 €.

« Mutuelle-pas-cher.net » vous présente des exemples de calculs des remboursements exprimées en taux, en forfait ou aux frais réels pour différentes dépenses de la santé (dentaires, optiques, dépassements d'honoraires, etc.) et vous explique comme fonctionne l'intervention des mutuelles pour couvrir les différents actes médiaux.

Par la même occasion, il vous propose de faire des devis gratuits pour découvrir les tableaux de garanties des mutuelles et choisir au meilleur rapport garantie/prix la plus appropriée à vos besoins.

Comprendre les remboursements des mutuelles : comment calculer les montants pris en charge par les compagnies ?

Les explications ci-dessous permettent de comprendre les remboursements des mutuelles santé selon des exemples de calculs véridiques :

  • Remboursements en taux : la mutuelle rembourse selon un pourcentage généralement compris entre 100 et 500 % des tarifs de convention de la sécurité sociale. Par exemple, dans le cas du traitement d'une carie, le montant pris en charge par une mutuelle dentaire est calculé selon l'exemple suivant :
  • Tarif de base de la sécurité sociale Prise en charge de la sécurité sociale Taux de remboursement de la mutuelle Montants remboursés par la mutuelle
    19,28 € (19,28 * 70) /100 = 13,49 € - 1 € (participation forfaitaire de l’assuré) = 12,49 € 150 % (150 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 16,43 €
    200 % (200 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 26,07 €
    300 % (300 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 45,35 €
    400 % (400 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 64,63 €

    Exemples chiffrés de calcul de remboursement en taux d'une mutuelle dentaire

    A travers cette explication, il est facile de comprendre que le remboursement d'une mutuelle avec un taux à partir de 200 % suffit à couvrir les restes à charge des soins dentaires.

  • Remboursements en forfait : des montants plafonnés par an ou tous les 2 ans sont prévus pour couvrir des frais médicaux comme l'optique, les prothèses auditives, etc. Le calcul des montants de ces remboursements se fait en soustrayant du forfait proposé le montant des frais réels des dépenses médicales. En pratique, pour l'achat de lunettes qui coûtent 300 € et avec une mutuelle optique avec un forfait de 250 €, l'assuré aura le reste à charge suivant :
  • Prix lunette verres complexes Prise en charge de la sécurité sociale Part de la mutuelle Reste à charge de l'assuré
    300 € 16,42 € 250 € 300 - (16,42 + 250) = 33,58 €

    Exemple chiffré de calcul de remboursement par forfait d'une mutuelle optique

    Ce type de remboursement est aussi dédié aux actes hors nomenclature de la sécurité sociale comme : la chambre particulière, le suivi du psychologue, les consultations de l'ostéopathe, etc. Dans ce cas, seul le forfait proposé par la formule santé compte pour couvrir ces dépenses.

  • Remboursements aux frais réels : ce sont les prises en charge les plus faciles à comprendre et à calculer ; la mutuelle rembourse intégralement les dépenses de santé comme le forfait journalier d'hospitalisation dans la limite du nombre de jour prévu. Par exemple, une mutuelle hospitalisation peut intervenir comme suit pour un séjour en hôpital psychiatrique :
  • Forfait journalier hospitalier Durée remboursable par la mutuelle Durée de séjour Part de la mutuelle
    15 € 15 jours 20 jours 15*15 = 225 €

Exemple chiffré de calcul de remboursement aux frais réels d'une mutuelle hospitalisation

Maintenant que vous avez compris les remboursements des mutuelles par des exemples de calcul, faites vos devis gratuits pour comparer leurs tableaux de garanties et trouver celle qui vous rembourse le mieux.

Comprendre les remboursements des mutuelles : comment marchent les prises en charge des couvertures complémentaires santé ?

La compréhension des remboursements par les mutuelles est essentielle pour en tirer les meilleurs profits et faire en sorte qu'elles interviennent dans les plus brefs délais.

Par exemple, certaines formules santé imposent des délais de carence pour l'activation de leurs garanties. Il convient d'éviter ce temps d'attente surtout pour les personnes fragiles de santé par le choisir d'une mutuelle maternité ou hospitalisation à effet immédiat.

De plus, les remboursements sont plus rapides quand l'assuré consulte un professionnel de santé qui envoie la version numérique de la feuille de soins à la sécurité sociale. Cette dernière transmet alors automatiquement les décomptes de ses prises en charge à la mutuelle grâce au système de télétransmission NOEMIE. Dans le cas contraire, l'assuré doit procéder de la manière suivant pour obtenir les remboursements de sa mutuelle :

  1. attendre la réception du relevé des prises en charge de l'assurance maladie
  2. envoyer par lettre une demande de remboursement avec les décomptes de la sécurité sociale et les factures des soins.

Une bonne compréhension du fonctionnement des remboursements par les mutuelles permet d'en respecter les conditions et d'améliorer leurs interventions quand l'assuré :

  • Consulte des médecins de secteur 1 ou 2 : une mutuelle à 100 % peut couvrir efficacement les prix des consultations d'un généraliste ou d'un spécialiste du secteur 1 qui ne pratiquent pas des majorations tarifaires. En revanche, des garanties de l'ordre de 200 % sont nécessaires pour rembourser les dépassements d'honoraires des praticiens du secteur 2.
  • Respecte la filière de soins : les visites faites hors parcours de soins coordonnés sont moins bien remboursées. En effet, consulter un spécialiste sans l'avis du médecin traitant, divise de moitié les prises en charge de l'assurance maladie ce qui augmente la part à couvrir par la mutuelle.
  • Utilise sa carte vitale : il est possible d'avoir les remboursements de sa mutuelle sans carte vitale. Toutefois, cette dernière reste primordiale pour profiter de la télétransmission. Ainsi, l'assuré réduit les temps des prises en charge de la sécurité sociale. Quant à la carte de la mutuelle, ou carte de tiers-payant, elle rend inutile l'avance des frais de santé.

Gardez à l'esprit toutes ces recommandations lors de demander vos devis instantanés pour choisir assurément une mutuelle pas chère qui vous rembourse bien.


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