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Comprendre les remboursements des mutuelles : exemples explicatifs de leurs calculs et fonctionnements

Comprendre les remboursements de mutuelles

Comprendre les remboursements d'une mutuelle santé exprimés en taux, se fait par le calcul des montants remboursés en multipliant les pourcentages prévus sur le tableau de garanties (100, 150, 200 %, etc.) par les tarifs de base de la sécurité sociale (BRSS).

Par exemple, si une mutuelle dentaire propose 300 % pour la consultation d'un dentiste, dont le tarif de base est de 23 €, alors le remboursement se calcule comme suit :

Exemple de calcul du remboursement d'une consultation par une mutuelle

« Mutuelle-pas-cher.net » présente des exemples explicatifs de calculs des remboursements exprimées en taux, en forfait ou aux frais réels pour différents tickets modérateurs (dentaires, optiques, orthodontie, etc.) et reste à charge. Ce comparateur explique aussi comment fonctionne les prestations des mutuelles pour divers frais médicaux.

Il vous propose de faire des devis comparatifs détaillés pour bien comprendre les tableaux des garanties et bien choisir une mutuelle santé au meilleur rapport remboursement/prix.

Comprendre les remboursements des mutuelles : comment calculer les montants pris en charge par les couvertures complémentaires santé ?

Comprendre les remboursements des mutuelles santé nécessite de savoir interpréter la signification des garanties prévues dans leurs tableaux des prestations et expliquées par les exemples de calculs suivants :

  • Comprendre le calcul des remboursements en taux par les mutuelles :

    La mutuelle rembourse selon un pourcentage généralement compris entre 100 et 500 % des tarifs de convention de la sécurité sociale. Par exemple, dans le cas du traitement d'une carie, le montant pris en charge par une mutuelle dentaire est calculé selon l'exemple suivant :

    Tarif de base de la sécurité sociale Prise en charge de la sécurité sociale Taux de remboursement de la mutuelle Montants remboursés par la mutuelle
    19,28 € (19,28 * 70) /100 = 13,49 € - 1 € (participation forfaitaire de l’assuré) = 12,49 € 150 % (150 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 16,43 €
    200 % (200 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 26,07 €
    300 % (300 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 45,35 €
    400 % (400 * 19,28 €)/100 - 12,49 € = 64,63 €

    Exemples chiffrés de calculs des remboursements en taux d'une mutuelle dentaire

    A travers cette explication, il est facile de comprendre que le remboursement des honoraires des dentistes par une mutuelle avec un taux à partir de 200 % suffit à couvrir les restes à charge des soins des dents.

    En revanche pour les prothèses dentaires haut de gamme, des pourcentages de remboursement plus élevés sont recommandés à moins d'opter pour une mutuelle dite « 100% Santé » qui réduisent à zéro le reste à charge de l'assuré s'il accepte de se faire poser des couronnes céramo-métalliques.

  • Comprendre le calcul des forfaits de remboursements des mutuelles santé :

    Des montants plafonnés par an ou tous les 2 ans sont prévus pour couvrir des frais médicaux comme l'optique, l'orthodontie, etc. Le calcul des remboursements forfaitaires se fait en soustrayant le coût réel des dépenses médicales du montant proposé.

    En pratique, pour l'achat de lunettes à verres simples pour enfants qui coûtent 300 €, une mutuelle optique avec un forfait de 250 €, laisse à l'assuré le reste à charge suivant :

    Prix lunette verres complexes Prise en charge de la sécurité sociale Part de la mutuelle Reste à charge de l'assuré
    300 € 50,30 € 250 € 300 - (50,36 + 250) = 0 €

    Exemple chiffré du calcul de remboursement des lunettes par forfait d'une mutuelle optique

    L'assuré peut aussi avoir un reste à charge égal à zéro (RAC 0) grâce aux remboursements des mutuelles conformes à la loi 100% Santé à condition de choisir l'une des lunettes proposées dans un panier de soins restreint.

    Ce type de remboursement est aussi dédié aux actes hors nomenclature de la sécurité sociale comme : la chambre particulière, le suivi du psychologue, les consultations de l'ostéopathe, etc. Dans ce cas, seul le forfait proposé par la formule santé compte pour couvrir ces dépenses.

  • Comprendre le calcul des remboursements aux frais réels par les mutuelles :

    Ce sont les prises en charge les plus faciles à comprendre et à calculer ; la mutuelle rembourse intégralement les dépenses de santé comme le forfait journalier d'hospitalisation dans la limite du nombre de jours prévus. Par exemple, une mutuelle hospitalisation peut intervenir comme suit pour un séjour en hôpital psychiatrique :

    Forfait journalier hospitalier Durée remboursable par la mutuelle Durée de séjour Part de la mutuelle
    15 € 15 jours 20 jours 15*15 = 225 €

    Exemple chiffré de calcul de remboursement aux frais réels d'une mutuelle hospitalisation

Il existe aussi des mutuelles qui remboursent en taux du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale, fixé à 3 377 € pour 2019. Ce type de garanties s'applique à certains frais médicaux et le calcul des remboursements des mutuelles en PMSS varie d'une année à l'autre.

Maintenant que vous avez compris les remboursements des mutuelles par des exemples de calculs, faites vos devis gratuits pour comparer leurs tableaux de garanties et trouver celle qui vous rembourse le mieux.

Comprendre les remboursements des mutuelles : comment marchent les prises en charge des couvertures complémentaires santé ?

Une bonne compréhension du fonctionnement des remboursements des mutuelles est essentielle pour en tirer les meilleurs profits et faire en sorte qu'elles interviennent dans les plus brefs délais.

Par exemple, certaines offres santé imposent des délais de carence pour l'activation de leurs garanties. Il convient d'éviter ce temps d'attente surtout pour les personnes fragiles de santé ou lors de choisir une mutuelle maternité ou hospitalisation à effet immédiat.

De plus, les remboursements sont plus rapides quand l'assuré consulte un professionnel de santé lié au système de la télétransmission des feuilles de soins à la sécurité sociale. Cette dernière transmet alors automatiquement les décomptes de ses prises en charge à la mutuelle grâce au système NOEMIE. Dans le cas contraire, l'assuré doit procéder de la manière suivant pour obtenir les remboursements de sa mutuelle :

  1. attendre la réception du relevé des prises en charge de l'assurance maladie
  2. envoyer par lettre une demande de remboursement avec les décomptes de la sécurité sociale et les factures des soins.

L'assuré doit aussi procéder d'une façon similaire en cas de frais médicaux non pris en charge par l'assurance maladie. Toutefois, il envoie sa demande de remboursement avec les factures des praticiens directement à sa mutuelle sans passer par la sécurité sociale.

Une bonne compréhension du fonctionnement des remboursements par les mutuelles permet d'en respecter les conditions pour améliorer leurs interventions quand l'assuré :

  • Consulte des médecins du secteur 1 ou 2 : une mutuelle à 100 % peut couvrir efficacement les prix des consultations d'un généraliste ou d'un spécialiste du secteur 1 qui ne pratiquent pas des majorations tarifaires. En revanche, des garanties de l'ordre de 200 % sont nécessaires pour rembourser les dépassements d'honoraires des praticiens du secteur 2.
  • Respecte la filière de soins : les visites faites hors parcours de soins coordonnés sont moins bien remboursées. En effet, consulter un spécialiste sans l'avis du médecin traitant, divise de moitié les prises en charge de l'assurance maladie ce qui augmente la part à couvrir par la mutuelle.
  • Utilise sa carte vitale : il est possible d'avoir les remboursements de sa mutuelle sans carte vitale. Toutefois, cette dernière reste primordiale pour profiter de la télétransmission. Ainsi, l'assuré réduit les temps des prises en charge de la sécurité sociale. Quant à la carte de la mutuelle, ou carte de tiers-payant, elle rend inutile l'avance des frais de santé.

Gardez à l'esprit toutes ces recommandations lors de demander vos devis instantanés pour choisir assurément une mutuelle pas chère qui vous rembourse bien.


Exemples pour comprendre le calcul du remboursement des mutuelles Evaluation 4.7 sur 5 avis basé sur 3 avis