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Remboursement mutuelle hors parcours : quelles prises en charge des frais de santé en dehors de la filiale des soins ?

Remboursement mutuelle hors parcours

Les remboursements par les mutuelles des frais de santé contractés hors parcours de soins commencent à partir de 70 % des tarifs de base de la sécurité sociale.

Ils varient chez les partenaires de « Mutuelle-pas-cher.net » de 100 à 500 % pour les consultations des médecins dans le respect ou non de la filiale de soins.

Dans ce cas, autant choisir une mutuelle à la carte pour obtenir à moindre prix des remboursements satisfaisants en restant libre de consulter le médecin qui vous arrange sans avoir à respecter le protocole de soins coordonnés imposé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

Remboursement mutuelle hors parcours : que proposent les compagnies en plus des prises en charge de la CPAM pour les consultations ?

Le remboursement par les mutuelles des consultations médicales réalisées hors parcours de soins sont impactés par les variations des prises en charge de l'assurance maladie.

En effet, en cas de dérogation à la filière de soins, les prises en charge par la sécurité sociale des consultations des médecins généralistes ou spécialistes sont revues à la baisse ; elles passent de 70 à 30 % des tarifs de bases (BRSS). Ainsi, suivre le parcours de soins permet d'économiser sur ses frais de santé par la réduction du ticket modérateur (montant laissé par la CPAM) à prendre en charge par le patient et sa mutuelle santé.

Par exemple, pour des consultations sans dépassements d'honoraires de médecins généralistes ou spécialistes (ORL, dermatologues, etc.) conventionnés du secteur 1, les assurés payent 1 euro de participation forfaitaire et les frais à couvrir par les mutuelles, varient selon que la visite est réalisée dans, ou hors cadre du parcours de soins coordonnés :

Restes à charge selon respect ou non parcours de soins

Exemples de restes à chagre des consultations de médecins dans et hors cadre du parcours de soins coordonnés

Toutefois, des exceptions à cette règle existent et certains médecins, cités ci-dessous, sont classés en accès direct autorisé :

  • Pédiatre
  • Obstétricien
  • Gynécologue
  • Ophtalmologue
  • stomatologue
  • Psychiatre
  • Pédopsychiatrie
  • Médecin urgentiste

Le « respect de la filière de soins » optimise les remboursements des consultations médicales par les mutuelles santé même, et ce même avec des formules santé pas chères dites à contrat santé responsable.

Réalisez vos devis personnalisés et trouvez la mutuelle santé la mieux adaptée à vos besoins.

Remboursement des mutuelles hors parcours de soins : comment profiter de garanties à taux plein des consultations en urgence ou lors des vacances ?

Une bonne compréhension des remboursements des mutuelles, permet de savoir que différents cas de consultations médicales qui semblent réalisées hors parcours de soins sont conformes aux règles de la CPAM.

Ainsi, pour avoir les remboursements maximums par la mutuelle et la sécurité sociale des rendez-vous médicaux réalisés hors parcours de soins classique, il suffit à l'assuré de vérifier que le praticien sollicité a bien mentionné dans la feuille de soins que la visite est réalisée :

  • Dans le cadre de l'accès direct spécifique (1) : c'est le cas des médecins de première intention autorisés à recevoir directement leurs patients (Ophtalmologue, Gynécologue, Stomatologue, etc.).
  • Hors de la zone de résidence habituelle (2) : en cas de déplacement ou lors de vacances.
  • En urgence (3) : le médecin qui coche cette case certifie que l'état de santé du patient justifie une consultation d'urgence.
  • Par un médecin remplaçant (4) : si le médecin traitant est indisponible, le patient peut consulter un autre praticien.

Remplir feuille de soins

Indications à cocher sur la feuille de soins selon le respect ou non du parcours de soins

Si le patient choisi de ne pas consulter son médecin traitant avant de prendre rendez-vous chez un autre collègue, ce dernier doit cocher la case « Accès hors coordination (5) ». Dès lors, l'assuré est considéré comme étant "hors parcours de soins" et, par conséquence, il est moins bien remboursé.

Dans ces cas, il est important de prévoir une mutuelle moins chère et avantageuse pour compenser la diminution des prises en charge de la sécurité sociale.


Comment suivre le parcours de soins pour un meilleur remboursement Evaluation 4.0 sur 5 avis basé sur 1 avis